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Dr. Juan Alberto Navas Benavides
MD - CIRUJANO ESPECIALISTA

GINECOMASTIA - MAMAS SIMILARES A LAS DE LA MUJER EN EL HOMBRE



Ginecomastia es un termino médico que viene de la palabra griega usada para definir "mamas similares a las de la mujer". Aunque nos es frecuente oír hablar de este problema, actualmente es bastante común. Se estima que la ginecomastia afecta a un 40-60 % de los hombres. Y puede afectar a una sola mama o a las dos. Aunque ciertas drogas o medicamentos y algunos problemas médicos pueden estar unidos al sobredesarrollo de la mama masculina, En la gran mayoría de los casos no hay causa conocida. Para hombres preocupados por su apariencia, la reducción de la mama puede ser de utilidad. El procedimiento quita grasa y tejido glandular de las mamas, y en casos extremos también extirpa piel sobrante, dando lugar a un tórax plano, firme, y bien contorneado.


Causas conocidas comunes:

  • Ginecomastia puberal persistente (25%) -  Se da en la edad entre los 12 y los 19 años.
  • Por fármacos (10 - 25%).
  • Causa desconocida (25%).
  • Cirrosis o mal nutrición (8%) - Condición del hígado, en la cual se pierde la función normal y dejan de eliminarse las hormonas femeninas (estrógenos), al igual que en la desnutrición.
  • Hipogonadismo primario (8%) - Es la falta de desarrollo normal de los genitales masculinos, notándolos como los de un niño, cuando deberían estar mas desarrollados.
  • Hipogonadismo secundario (2%) - Igual que el anterior, pero provocado por factores externos.
  • Tumor testicular (3%).
  • Hipertiroidismo (1.5%) - Es es la condición médica, donde la glándula tiroides, en el cuello, trabaja en la producción excesiva de hormonas tiroideas, que son las que se ocupan de acelerar, mantener o disminuir los procesos químicos y hormonales en el cuerpo humano.
  • Insuficiencia renal crónica (1%) - Es la condición permanente de los riñones, que ha perdido su función excretora y filtradora, provocando la retención de sustancias nocivas que normalmente se eliminan por la orina.

Otras causa raras:

  • Tumor adrenocortical feminizante.
  • Sindrome de insensibilidad a los andrógenos.
  • Hormona gonadotropina coriónica ectópica.
  • Hermafroditismo verdadero.
  • Sindrome de exceso de aromatasa.


Si esta considerando la cirugía de la ginecomastia, este artículo le dará un conocimiento básico del procedimiento -- cuando puede ayudarle, como se realiza, y que resultados puede esperar. No puede contestar a todas sus dudas, ya que muchas de ellas dependen de sus circunstancias individuales. Por favor pregúntenos si hay algo sobre el procedimiento que no comprenda.


Ginecomastia Puberal fisiológica

Esta consiste en el aumento del número y tamaño de las células de las glandulas mamarias en el varón. Se da por un desequilibrio hormonal entre los estrógenos (hormonas que predominan en la mujer y da sus características) y andrógenos (hormonas masculinas). Se ha encontrado este problema en un 4% de varones entre los 10 y 19 años.

En el tejido mamario del varón, hay receptores hormonales para estróngenos y andrógenos, y cuanodo los primeros sobrepasan sus niveles en el equibilibrio normal, entonces se da el problema de la ginecomastia. Es en estos casos cuando puede presentarse el dolor local, que lleva a consultar al médico sobre esta anormalidad del crecimiento. En un 90%, este desequilibrio hormonal desaparece progresivamente hasta que, en un lapso de 1 a 3 años se normaliza y todo vuelve a lo esperado.

El joven que llega a padecer de esta condición, es inicialmente aconsejado, evaluado y monitoreada, con el fín de determinar si desaparece el problema o persiste, para poder determinar si se necesitará un tratamiento hormonal o la cirugía correctiva. El control se lleva a cabo cada 6 meses.

Se debe iniciar un estudio diagnóstico cuando se tenga un aumento de más de 4 cm en el diametro de la mama, salida de leche por el pezón, desarrollo incompleto de los órganos masculinos, presencia de masa abdominal o testicular, crecimiento rápido, y características femeninas en el vello corporal, así como presencia de bocio, pues esto prodría sugerir una enfermedad detrás del padecimiento observable.

Toda ginecomastia que se detecte en este período del desarrollo, debe considerarse anormal (patológica), y debe ser estudiada antes de proceder con una corrección quirúgica radical. Pues no será la cura, nada más un procedimiento estético.

Se deben investigar medicamentos y sustancias que pueden provocar interrupción de la producción hormonal, o que interfieran con sus efectos en el cuerpo, estrógenos y andrógenos, como los siguientes (nombres genéricos, no comerciales):

    • Aceites en escencia.
    • Agentes alquilantes.
    • Amiodarona.
    • Andrógenos y esteroides anabolizantes.
    • Anfetaminas.
    • Antidepresivos tricíclicos.
    • Antirretrovirales.
    • Bleomicina.
    • Bloqueantes de los canales de calcio.
    • Ciclosporina.
    • Cimetidina.
    • Ciproterona.
    • Cisplatino.
    • Cremas vaginales.
    • Diacepan.
    • Digoxina.
    • Espironolactona.
    • Espironolactona.
    • Estrógenos.
    • Etanol.
    • Etionamida.
    • Fenitoína.
    • Fenofibrato.
    • Fenotiacidas.
    • Finastiride.
    • Fitoestrógenos.
    • Flutamida.
    • Gonadotropina.
    • Haloeridol.
    • Heroina.
    • Hormona del crecimiento.
    • Inhibidore de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
    • Isoniazida.
    • Ketoconazole.
    • Leche y carne de vaca tratada con estrógenos.
    • Lociones anti caida del cabello que contienen estrógenos.
    • Marihuana.
    • Metoclopramida.
    • Metronidazol.
    • Metrotexate.
    • Omeprazol.
    • Opiodes.
    • Penicilamina.
    • Ranitidina.
    • Reserpina.
    • Risperidona.
    • Soya.
    • Vincristina.


      Excesos de estrógenos (hormonas que estimulan la feminidad)

      Los tumores adrenales (gándulas que se encuentran sobre cada uno de los riñónes) y testiculares son causas raras de ginecomastia, así como los tumores productores de hCG (hormona gonadotropina coriónica). El tumor de células de Leydig (células que se encuentran en los testículos) secreta directamente estradiol (otra hormona producida en el testículo), mientras que tumores productores de hCG estimulan los testiculos para que secreten preferentemente estradiol (acción hormona luteinizantes ó LH, sobre la célula de Leydig). En el caso de los tumores de células de Sertoli (otro tipo de células en los testículos), la ginecomastia y feminización se debe a un exceso de actividad aromatasa (enzima o sustancia que convierte Androstendiona en Estrona y Testosterona en Estradiol. producidos en el testículo). Pueden aparecer de forma esporádica o ser una manifestación de dos enfermedades autosómico dominantes: el síndrome de Peutz-Jegher y el complejo Carney (por herencia o factores genéticos). Los tumores adrenocorticales feminizantes son poco diferenciados y de comportamiento maligno. Pueden producir estrógenos directamente, pero habitualmente secretan grandes cantidades de DHEA (hormona producida en el cuerpo de manera natural) que se convierte en estrona en los tejidos periféricos.

      También se observa en algunas formas raras de hiperplasia (crecimiento anormal de células no necesariamente maligna) suprarrenal congénita (hereditaria o que viene desde antes del nacimiento) como la deficiencia de 3- b -hidroxiesteroide deshidrogenasa o de 11- b -hidroxilasa. Recientemente se han publicado dos casos de ginecomastia prepuberal y puberal en dos niños con una forma no clásica de deficiencia de 21-hidroxilasa. En ambos, hubo una regresión de la ginecomastia con el tratamiento con glucocorticoides (esteroides artificiales).

      Aunque el hermafroditismo (la presencia de ambos órganos sexuales en una persona) verdadero suele diagnosticarse tempranamente en el estudio de genitales ambiguos (no definidos aún plenamente como masculinos o femeninos), en casos excepcionales puede ser la ginecomastia de un varón puberal la que nos dé la clave del diagnóstico. Se ha descrito el caso de un varón de 16 años con fenotipo (la característica genética que dispone el sexo) masculino y sin genitales ambiguos que presentaba ginecomastia progresiva (Tanner IV - Clasificación usada para determinar el desarrollo normal, tomando como uno de esos parámetros los pezones), testiculos pequeños y de consistencia firme, y detención de la pubertad. En el estudio se objetivaron valores normales de testosterona, altos de estradiol y gonadotropinas, y cariotipo 46,XX (80%)/46,XY (20%), lo normal son 24 XY ó 24 XX.

      En ocasiones, el diagnóstico es el síndrome de Exceso de Aromatasa. Además del aumento de la aromatización periférica de andrógenos a estrógenos que se observa en los tumores adrenocorticales feminizantes, tumores de células de Sertoli y tumores productores de hCG, existen esta rara entidad que cursa en el varón con aceleración del crecimiento y la maduración ósea, ginecomastia prepuberal y fallo testicular; y en la mujer con telarquia prematura (crecimineto temprano de los pechos), macromastia (senos más grandes de lo normalmente esperado), aumento del tamaño uterino e irregularidades menstruales. En ambos casos están aumentados los estrógenos en plasma (estracto obtenido de la sangre, al centrifugarla, para realizar examenes de laboratorio). Este síndrome es una enfermedad heterogénea que se transmite de forma autosómica dominante y se debe a una mutación con ganancia de función en el gen de la aromatasa.

      Por último, en el hipertiroidismo también está incrementada la actividad aromatasa. Además hay un descenso de los niveles de testosterona libre al aumentar los de la globulina transportadora de hormonas sexuales. La prevalencia de ginecomastia en varones hipertiroideos varía según las series entre un 10-40%, pero se resuelve al normalizar la función tiroidea.


      Insuficiencia de andrógenos

      La ginecomastia puede observarse en el hipogonadismo hereditario y en el adquirido.

      Si el fallo es primario o testicular (Hipogonadismo Primario), además de niveles bajos de testosterona encontraremos LH elevada (pérdida del feedback central) que estimulará la célula de Leydig para producir estradiol. El cuadro más frecuente de hipogonadismo hipergonadotropo en el varón es el Síndrome de Klinefelter en el que presentan uno o más cromosomas X extras. El fenotipo característico es un varón con hábito eunucoideo, ginecomastia y testículos pequeños. Sus valores de estradiol son el doble de los observados en un varón. Un 50-70% de los pacientes tienen ginecomastia y en ellos está incrementado el riesgo de padecer cáncer de mama.

      Otra causa de hipogonadismo hipergonadotropo y ginecomastia son los defectos en la biosíntesis de testosterona. En la deficiencia de 17-cetosteroide reductasa que convierte androstendiona en testosterona, el varón tiene niveles en plasma bajos de testosterona y una conversión aumentada de precursores androgénicos a estrógenos.

      La ginecomastia es rara en el hipogonadismo central o secundario porque en general todas las hormonas sexuales son deficientes (también los estrógenos). Sin embargo, la aromatización periférica continua de los precursores androgénicos adrenales a estrógenos puede inclinar la balanza a favor de los estrógenos y favorecer el desarrollo de la mama.

      Existen receptores de Prolactina en el tejido mamario del varón y pueden coexpresarse con los receptores de hormonas sexuales. Sin embargo, en la mayoría de los varones con ginecomastia no están elevados los niveles de prolactina y se cree que la hiperprolactinemia es un agente causal de la ginecomastia al provocar una supresión de la producción de gonadotropinas con el subsecuente hipogonadismo hipogonadotropo.

      Por último, el síndrome de Insensibilidad a Andrógenos es causa de déficit de andrógenos. De herencia ligada al X, se produce por mutaciones en el gen del receptor de andrógenos. El fenotipo de estos pacientes 46,XY es variable, desde un fenotipo femenino normal (resistencia completa) a un varón poco virilizado (formas parciales). Aunque tienen niveles elevados de testosterona en sangre, los tejidos diana son insensibles a su acción, perdiendo la acción inhibitoria de la misma en el tejido mamario. Al igual que los individuos con hipogonadismo primario presentan niveles elevados de gonadotropinas que incrementan la síntesis de estradiol.

      En los últimos años se ha encontrado relación entre la insensibilidad a andrógenos y el número de repeticiones CAG (codon del ácido aminoglutámico en la cadena de ADN) en el exón 1 del gen del receptor de andrógenos en pacientes con la enfermedad de Kennedy (atrofia muscular bulbar y espinal ligada al X). Dejager et al demostró que el 73% de los individuos con enfermedad de Kennedy tenían ginecomastia y que existía una asociación entre el mayor número de repeticiones CAG y el grado de insensibilidad a andrógenos.


      Evaluación de la ginecomastia



      PARA VER LA IMAGEN HAGA CLIC SOBRE ELLA - hCG/hormano gonadotropina coriónica - LH/hormona luteinizante - T/testosterona - PRL/prolactina - E/estradiol - Rx/radiografía - TAC/tomografía axial computarizada - T4/Tiroxina - TSH/hormona estimulante del tiroides - N/normal


      Realizar diagnóstico diferencial con:
      • Pseudoginecomastia: aumento del tejido graso mamario, pero no del tejido glandular (falsa ginecomastia). Una ultrasonografía puede ralizar el diagnóstico.
      • Cáncer de mama: generalmente de localización excéntrica al complejo pezón-areola, textura firme o dura, secreción y adenopatías regionales. Si existe sospecha, realizar mamografía.

      El diagnóstico mediante una cuidadosa historia clínica, exploración física y unos pocos test diagnósticos es suficiente en la mayoría de los pacientes.

      Si el paciente es un adolescente con una exploración física y genital normal, lo más probable es que tenga una ginecomastia puberal. Realizaremos reevaluación cada 6 meses para ver si persiste o involuciona.

      Investigar todos los fármacos posibles causantes de ginecomastia. Si sospechamos de un fármaco y al suspenderlo durante unos meses, mejora la ginecomastia, debemos pensar que es el factor etiológico de la misma.

      Evaluar síntomas y signos de enfermedad hepática o renal, de hipertiroidismo (pérdida de peso, taquicardia, bocio, exoftalmos (protrución de los ojos, u ojos saltones)…) y de hipogonadismo (en adultos, impotencia, disminución de la líbido y del tamaño testicular…).

      Una masa abdominal debe sugerirnos un carcinoma adrenal, y una masa testicular o cambios en el tamaño o consistencia del testículo, un tumor testicular.

      Si la ginecomastia es de comienzo reciente o es dolorosa deben medirse los niveles de hCG, LH, Testosterona y Estradiol.

      Si por el contrario es asintomática, se descubre de forma accidental en la exploración sin otros hallazgos patológicos y descartada la posible ingesta de fármacos que la provocan, no realizar test diagnósticos y reevaluar en 6 meses.


      Tratamiento de la ginecomastia

      Si la etiología es una enfermedad endocrinológica o un fármaco, tratar la causa subyacente o retirar el fármaco sospechoso. La involución de la ginecomastia confirmará el diagnóstico.

      Dado que la ginecomastia se debe a un exceso relativo de estrógenos o a una deficiencia de andrógenos, el objetivo del tratamiento médico será:
      1. Bloquear el efecto de los estrógenos en la mama: clomifeno, tamoxifen y raloxifen.
      2. Inhibir la producción de estrógenos: testolactona y anastrozol.
      3. Administra andrógenos: danazol, para compensar el efecto de los estrógenos
        Hay pocos datos sobre la eficacia de estos fármacos y se limitan a casos clínicos publicados, en los que observan una reducción de la ginecomastia con danazol, testolactona y clomifeno. La eficacia del antiestrógeno, tamoxifen, y en mayor medida del raloxifen en la ginecomastia puberal persistente ha sido probada en un estudio no-controlado de pocos casos. El único ensayo controlado, randomizado, doble ciego realizado en población pediátrica demuestra que el anastrozol no es más efectivo que el placebo para reducir en más del 50% la ginecomastia. Son necesarios ensayos clínicos rigurosos que nos permitan determinar la seguridad y eficacia de estos fármacos.

        Afortunadamente, el 70-90% de los adolescentes presentan una regresión espontánea de la ginecomastia en 1-3 años.

        Sin embargo, si durante este periodo de observación la regresión de la ginecomastia no se produce o es insuficiente, no es probable que consigamos una mejoría con el tratamiento médico por la fibrosis que se ha establecido en la ginecomastia de larga evolución. En estos casos, la cirugía es la opción mejor, sobre todo si le provoca dolor persistente o sentimiento de vergüenza y ansiedad. Dada la posibilidad rara de padecer un cáncer de mama, algunos autores abogan por el estudio histológico de las piezas extraídas en la cirugía.



        El mejor candidato para la corrección de la ginecomastia

        La cirugía para la corrección de la ginecomastia puede realizarse en hombres sanos, emocionalmente estables, de cualquier edad. El mejor resultado se obtiene cuando la piel es elástica y firme y se adapta al nuevo contorno corporal.

        Puede desaconsejarse la cirugía en hombres obesos o con sobrepeso que no hayan intentado primero corregir el problema con ejercicio o pérdida de peso. Tampoco son considerados buenos candidatos, individuos que tomen alcohol en exceso o fumen derivados del hachís. Estas drogas junto con los esteroides anabolizantes pueden causar ginecomastia. Por lo tanto, estos pacientes deben cambiar de hábitos previamente para ver si la plenitud de su mama disminuye, antes de considerar la cirugía.

        Cuando se realiza la cirugía de reducción mamaria por un cirujano plástico cualificado, las complicaciones son infrecuentes y generalmente menores. De cualquier manera como en cualquier cirugía, siempre hay ciertos riesgos. Estos incluyen infección, lesiones cutáneas, sangrado excesivo, y aparición de seromas. El procedimiento puede provocar cicatrices visibles, cambios de pigmento en el área de la mama, o mamas y pezones ligeramente asimétricos. Si la asimetría es evidente, puede ser necesario un segundo tiempo para retirar tejido adicional.

        Los efectos secundarios temporales de la reducción mamaria incluyen disminución de la sensibilidad cutánea en la mama, que puede tardar hasta un año en recuperarse.

         
        Planificación de la cirugía

        La primera consulta es muy importante. Le haremos una historia medica completa, examinando sus mamas y buscando las posibles causas de ginecomastia, tales como función hepática alterada, uso de medicación que contenga estrógenos, o uso de esteroides anabolizantes. Si se sospecha un problema medico como causa, le referiremos al especialista apropiado.

        En casos extremos podemos recomendarle una mamografía. Esta no solo descartara la pequeña posibilidad del cáncer de mama, sino que revelara la composición de la mama. Una vez que conozcamos cuanta grasa y cuanto tejido glandular contiene la mama, podremos elegir la técnica quirúrgica adecuada.

        No tema hacernos las preguntas que desee en la primera consulta - incluyendo aquellas relacionadas con cualquier aspecto del diagnostico o tratamiento o incluso los costes que acarrea el procedimiento-.
         

        Preparándose para la cirugía

        Le darán instrucciones especificas acerca de como prepararse, incluyendo aspectos como tiempo de ayuno y actitud a seguir con la medicación que tome o que necesite.

        Los fumadores deben dejar de fumar durante un mínimo de una o dos semanas previas a la cirugía y durante la recuperación. Fumar disminuye la circulación e interfiere con la cicatrización. Para el éxito del tratamiento es esencial seguir nuestras instrucciones.

         Donde se realiza la cirugía

        La cirugía para la ginecomastia se realiza generalmente como paciente ambulatorio, pero en casos extremos, o en aquellos con condicionantes médicos o sociales especiales, con una estancia de un día en el hospital. La cirugía suele durar sobre una hora y media. Sin embargo en casos especiales puede durar más.

         Tipo de anestesia

        la corrección de las mamas aumentadas en hombres puede realizarse bajo anestesia general, o en algunos casos bajo anestesia local y sedación. Estará despierto, relajado y sin sentir dolor. Las correcciones mas extensas pueden requerir anestesia general, lo que permite al paciente dormir durante toda la operación. Discutiremos con usted que opción es la mas recomendable en su caso, y porque.
         

        La cirugía

        si el exceso glandular es la causa primaria del aumento mamario, este debe ser retirado con bisturí. Este procedimiento puede ser realizado solo o con liposucción. En un tratamiento normal, la incisión se hace en una zona poco visible - en el reborde de la areola -. Trabajando a través de esta incisión se quita el exceso de tejido glandular, la grasa y la piel sobrante. En casos más severos la remoción del exceso de tejido puede conllevar incisiones y cicatrices más amplias, pero no es corriente. Si se usa la liposucción para retirar el exceso de grasa, la cánula habitualmente se inserta a través de las incisiones existentes.

        Si la ginecomastia consiste fundamentalmente en un exceso de tejido graso, utilizamos la liposucción para retirarlo. Se hace una pequeña incisión - de menos de 1 cm.-- en áreas no visibles, y con la ayuda de una cánula hueca unida a una bomba de vacío, se rompe la grasa y se aspira. Puede sentir una vibración o fricción durante el procedimiento, pero no dolor.

        En casos extremos, cuando se quitan grandes cantidades de grasa, la piel puede no ajustar bien con el nuevo contorno corporal. En estos casos, el exceso de piel puede tener que ser extirpado para permitir a la piel restante reajustarse correctamente al nuevo contorno mamario.

        Algunas veces se deja un pequeño tubo de drenaje para eliminar el exceso de secreción de la herida. Posteriormente se venda el tórax para que la piel se adapte correctamente.


        Después de la cirugía

        Tanto si la escisión ha sido con bisturí o con liposucción, sentirá algunas molestias unos días tras la cirugía. Sin embargo las molestias pueden ser controladas con medicación. En cualquier caso debe ser acompañado por un adulto responsable durante un día o dos, que le pueda ayudar en lo que necesite.

        Estará hinchado algún tiempo - de hecho, puede preguntarse al principio si el tratamiento ha sido efectivo -. Para ayudar a reducir la inflamación llevara una prenda elástica durante algún tiempo. Aunque la mayor parte de la inflamación desaparecerá en unas pocas semanas, puede tardar tres meses o más, hasta que el resultado final de la cirugía sea aparente.

        Mientras tanto, es importante volver a la normalidad. Debe recuperarse progresivamente y volver a su actividad habitual cuando se sienta bien - que podría ser en uno a dos días tras la cirugía-. Si hay suturas, estas se retiran en una o dos semanas tras el procedimiento.

        Le aconsejaremos que limite su actividad física al principio, evitando ejercicios pesados durante tres semanas. En general, estará aproximadamente un mes, antes de que pueda volver a su actividad física normal.

        Debe evitar la exposición de la cicatrices al sol al menos durante seis meses. La luz del sol puede provocar cambios permanentes de pigmentación en la piel, provocando el oscurecimiento de las cicatrices. Si la exposición al sol es imperativa, use protectores solares.


        Los resultados del procedimiento son significativos y permanentes. Si sus expectativas son realistas, los cambios serán buenos y estará satisfecho con su nuevo aspecto.  

        Si desea, puede verificar uno de nuestros productos electrónicos que promocionamos, el cual ayuda a eliminar el exceso de grasa, que simula la ginecomastia, y que se le llama Pseudo ginecomastia, sólo debe dar clic en la pestaña de nuestra TIENDA EN LÍNEA, o hacer clic aquí para ir directamente a la página de esta GUIA PARA ELIMINAR EL EXCESO DE GRASA EN EL PECHO.


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